完美的手术规划是完美视觉的保障 ——唐琼燕教授谈白内障手术-凯发k8国际唯一

     长沙爱尔眼科医院白内障科主任唐琼燕教授是国内早期开展flacs的医师之一。唐教授在2018屈光性白内障手术新进展国际会议（ircs 2018）上发表了关于《复杂白内障临床病例分享》的主题演讲，分享了其在复杂白内障病例中的临床经验。在接受《国际眼科时讯》的专访时，唐教授进一步就复杂白内障病例如何选择手术方式及iol等分享了其宝贵临床经验，并就flacs的并发症及临床应用情况等发表了自己的观点。

 

复杂白内障病例术式选择——式无定式，因人而异

 

       目前白内障手术方式主要有两种：一种是传统手工的超声乳化手术，一种是飞秒激光辅助的白内障手术。白内障病例之所以复杂的原因是因为白内障病情是多种多样的，是千变万化的。因此复杂白内障手术，需要根据实际情况来选择术式。例如，如果患者是小梁切除术后的白内障患者，有滤过泡的存在。由于现在的飞秒设备大多是接触式的，有一个环会与患者的眼球表面接触。因此，这种小梁术后的白内障患者是不适合采用flacs的。另外，若患者瞳孔无法散大时，也不适合选择flacs。但对于大多数的病例来说，尤其是外伤或晶状体脱位的病例，采用flacs可获良好效果。因此，对于复杂白内障的术式选择，需要根据患者的情况因人而定，必须制定个体化的手术方式，而不能说一定要选择传统的或flacs手术。

 

复杂病例的iol选择——患者需求是关键

 

      iol大致分为两类：一类是单焦点iol，一类是多焦点iol。单焦点iol可以提供一个良好的远视力，但视近需要配戴老花镜。多焦点iol则是除了视远，视近则不需要配戴老花镜。多焦点iol根据多种功能分为许多种类。所有多焦点iol有一个共同的前提，那就是远视力必须良好，但有些多焦点iol附加有很好的视近功能；有的可以提供良好的电脑工作视力；有的则可以同时提供很好的视近和电脑工作视力，还有一些在整个连续视程都可以提供很好的视力。因此，如何选择iol需要根据患者的习惯和需求。譬如，对于常用电脑的患者，需要选择以远视力和电脑工作视力为主的iol；而对于一位90岁喜欢写字的老年患者，则建议选择远视力和近视力较好的iol；如果是一位40岁的规划师，需要经常进行画图工作，既需要使用电脑有需要使用手工，则建议选择远、中、近视力都较好的三焦点iol。

 

      总之，每种多焦点iol的特性不同，因此在术前需要与患者进行充分的沟通，了解其生活需求，再结合其眼部的具体情况，选择合适的多焦点iol。对于复杂白内障手术病例，每位患者的情况也不同，也应根据其具体的眼部情况或具体的病情进行选择。

 

完美的手术规划是完美视觉的保障

 

      对iol选择的术前规划，目前其重要性在白内障手术中约占60%~70%。随着国家培训体制的完善，单纯在白内障手术操作方面有很多高水平的医师。如果只是单纯完成一个白内障手术，大多数的眼科医师都已不成问题。手术的难点是如何规划一个完美的手术方案，能够让患者在术后获得一个良好的手术效果。不同医院、不同医师水平之间的差异主要在于术前规划这个方面，也就是如何给患者选择一个合适的iol、合适的度数、合适的种类，以满足其生活需要。

 

      在临床工作中，除患者的病情外，首先便是对其生活需求的了解。唐教授会用一个包括远、中、近视力需求的表格对患者的日常生活行为需求进行了解，然后根据结果进行相应的生物学测量以决定单焦点或多焦点iol的选择。

 

     如果选择多焦点iol，医师需要对患者进行更完善的检查。检查的第一步是使用角膜地形图了解患者角膜散光情况。角膜散光是影响iol选择非常重要的一个因素。如果散光高于1.00d，那么对于多焦点iol的选择是非常困难的；如果散光度数较低，那么其iol的选择面就会广一些。角膜地形图的检查设备目前有很多种，如白内障临床中比较常用的有pentacam、itrace、opd、obscan等设备。通过这些检查，既可以了解角膜散光情况，又可以了解角膜高阶像差的水平。从而初步判断患者是否适合植入多焦点iol。下一步便是了解患者的眼底情况，如黄斑、视网膜情况，评估能否在术后达到一个良好的视觉效果。若患者尽管眼前节情况良好，但眼底存在很多病变，也会影响高端iol的选择。因此，术前的规划对患者手术的预后起着至关重要的作用。第三步便是生物学测量。以前常用接触式a型超声进行生物测量，现在多采用光学、非接触式测量。如目前国内普遍使用的oa2000或iolmaster700，其具有良好的穿透性，可减少手工的误差，在晶状体生物学测量方面是一个很好的仪器。此外，浸润式a型超声的效果也是不错的。

 

      总之，一个现代化的屈光手术应该结合多种检查设备，因为每个仪器的侧重点不同。我们要结合每个仪器的优点、摒弃它的缺点，来丰富患者的相关数据。例如，要植入散光矫正型iol或多焦散光iol，需要结合多种设备进行检查，以了解其散光是否恒定。只有在每种设备中重复性非常好的前提下，医师才能对患者植入这种散光矫正型iol。如果只有一到两种检查设备，那么植入高端iol度数的准确性要差一些。对于拟植入高端iol的白内障患者，唐教授一般会通过3种以上的设备进行术前检查，来优选iol，让患者获得一个较好的手术效果。但所有检查设备是一种客观辅助，最后的评判还是要靠医师。

 

flacs如何减少术后并发症

 

      flacs的术后并发症很少。有些患者在术后第一天会有结膜出血，因为术中会有一个负压环与患者的眼球表面相接触，尽管负压环的负压不高，这个负压环对血管脆弱的患者会造成一个圆圈样的充血，影响患者的外观，但几天后便会消退。这需要在术前跟患者进行沟通。因为手工的白内障超声乳化手术在术后与术前无显著差异，反而飞秒激光患者术后会出现“眼红”，有些患者可能会产生疑问。其预防方法便是尽量减少负压环对眼球的吸附，避免反复吸附、最好一次到位。

 

      其次，flacs在手术过程中，在飞秒激光完成之后，有些患者的瞳孔反而会缩小，这会影响医师下一步的手术操作。其预防方法之一便是在术前应用非甾体类消炎药。在术后再予以少量散瞳药，会有效地避免并发症的发生。此外，由于激光在切割组织过程中会产生气泡，在手术器械进入眼内前要清除这些气泡，以免术中囊袋内的压力过高而导致后囊破裂。因此，以上两点是flacs手术过程中值得注意的。唐教授认为，flacs是一种可以让术后并发症降到最低的手术方式。